各種お手続きについて

診断書・証明書の申し込み

受付時間

平日の午前9時から午後5時まで

受付窓口

東館1階総合受付カウンター5番窓口

申込方法

次の必要書類を添えて受付窓口でお申し込みください。

• 証明書等申込書 PDF(ダウンロード用）※窓口にも用紙があります
• 診療券
• 身分証明書（保険証、免許証、障害者手帳など）
• 診断書、証明書等の用紙（指定がある場合）
• 委任状（患者本人以外の方が申し込む場合） 委任状記載例(Excel)
  ※委任状がご用意いただけない場合、また患者さんと同居されていないご家族がお申し込みされる場合は別途書類の提示が必要です。詳細は受付窓口にお問い合わせください。
• 訪問看護指示書等の作成を申し込む場合は、次の帳票に必要事項を記載しご持参ください。

   【訪問看護指示書等作成 申込事項】PDF(ダウンロード用）※窓口にも用紙があります

   （別途、必要事項が記載された資料をお持ちいただくことでもかまいません。）

文書料金

• 普通診断書　1通2,640円
• 特別診断書　1通5,500円（生命保険会社等の入院証明書等）
• 普通証明書　1通1,980円（料金証明書等）
• 特別証明書　1通5,500円（自賠責診療明細書等）
• その他健康保険適用の文書　保険負担割合に応じた金額（傷病手当金意見書等）

※診療情報提供書（紹介状）は各診療科でお申し込みください。（保険適用）

受け取り

文書ができ上がりましたら、電話でご連絡します。
平日の午前9時から午後5時までに、受付窓口でお受け取りください。
※保険適用の文書は、保険証・医療証等をお持ちください。

注意事項

• 申し込みからでき上がりまでに2～3週間程度かかります。
• 原則、郵送での申し込み及び受け取りはできません。
• 入院中に申し込みされる場合は、退院日が決まってから受付窓口でお申し込みください。
  （受付窓口へお越しいただけない場合は、病棟スタッフへご相談ください。）
• 書類の内容により、病棟での受付や退院後の申し込みをお願いする場合がございます。

お問い合わせ

藤沢市民病院 医事課 諸法担当
TEL:0466-25-3111　内線8126